Free Joomla Templates by FatCow Coupon

Επιληψία, Χειρουργική Επιληψίας, VNS

Παρά τις προόδους στην φαρμακευτική θεραπεία της επιληψίας, υπολογίζεται οτι το 1/3 των ασθενών με επιληψία σήμερα δεν έχουν ικανοποιητικό έλεγχο των κρίσεων και θεωριτικά θα μπορούσαν να είναι υποψηφίοι για χειρουργική επέμβαση. Γνωρίζουμε ότι οι επαναλαμβανόμενες κρίσεις προκαλούν ανεπανόρθωτες βλάβες στον εγκέφαλο, δημιουργούν νέες εστίες, αυξάνουν την νοσηρότητα και θνησιμότητα και τις διαταραχές στην ψυχοκοινωνική κατάσταση του ασθενούς. Η ανάγκη που υπάρχει για χειρουργική επιληψίας υπολογίζεται διεθνώς μέχρι τις 500 περιπτώσεις ανά εκατομμύριο πληθυσμού ετησίως, όμως μόνο μερικές δεκάδες απο αυτούς υποβάλλονται σε κάποιο είδος χειρουργικής επέμβασης.

Ενδειξη χειρουργικής επιληψίας υπάρχει όταν η φαρμακευτική θεραπεία, για τουλάχιστον ενάμισυ χρόνο, δεν έχει σαν αποτέλεσμα τον απόλυτο έλεγχο των κρίσεων και με δεδομένες τις μακρόχρονες φαρμακευτικές παρενέργιες π.χ. στο ήπαρ.

Απο τα διάφορα είδη χειρουργικής επιληψίας, η καλύτερη μέθοδος θεωρείται η φλοιεκτομή, δηλ. εκτομή φλοιού μιας περιγεγραμμένης επιληπτικής εστίας. Για μία τέτοια εκτομή απαιτείται:

  • Εντοπισμένη επιληπτική εστία
  • Η εστία είναι σε "σιωπηλό" μέρος και δεν προκαλείται αφασία, αμνησία ή ημιπάρεση
  • Οι κρίσεις είναι φαρμακοανθεκτικές
  • Ο ασθενής δεν πάσχει απο εκφυλιστική ασθένεια του εγκεφάλου

Η προεγχειριτική διερεύνηση είναι σχολαστική και επίπονη, γίνεται σύμφωνα με συγκεκριμένα πρωτόκολλα με ηλεκτροεγκεφαλογράφημα, άλλες νευροφυσιολογικές τεχνικές και νευροακτινοδιαγνωστική. Συνήθη ευρήματα είναι ατροφία και γλοίωση στα αμύγδαλα εγκεφάλου, στο άγγιστρο, στον ιππόκαμπο και στην άνω κροταφική έλικα. Εάν οι μέθοδοι αυτοί δεν είναι επαρκείς, γίνεται συμπληρωματική διερεύνηση με εν τω βάθει ηλεκτρόδια. Πάντα πρίν την επέμβαση ελέγχεται το κέντρο ομιλίας και μνήμης στο επικρατούν ημισφαίριο με το Wada test (έγχυση αμοβαρβιτάλης στην έσω καρωτίδα).

Αποτελέσματα

Τα αποτελέσματα πολλών εργασιών διεθνώς δείχνουν οτι με την φλοιεκτομή επιτυγχάνεται έλεγχος των κρίσεων σε περίπου τα 2/3 των περιπτώσεων και ακόμη καλύτερα αποτελέσματα επιτυγχάνονται σε μεγαλύτερες εκτομές φλοιού και υφολικές ημισφαιρεκτομές, ιδιαίτερα στα παιδιά.

Αλλοι μέθοδοι είναι η μεσολοβιοτομή, η θαλαμοτομή, η τομή ωχράς σφαίρας κ.α., ενώ περισσότερο απο μία δεκαετία χρησιμοποιείται πλέον και η νευροδιέγερση του πνευμονογαστρικού νεύρου (VNS).

 

Νευροδιεγέρτης Πνευμονογαστρικού Νεύρου-VNS

Μερικός έλεγχος φαρμακοανθεκτικών κρίσεων, με λίγα ή χωρίς απεικονιστικά ευρήματα αντιμετωπίζονται σε ενήλικες αλλά και σε παιδιά με την τοποθέτηση νευροδιεγέρτη στο πνευμονογαστρικό νεύρο. Στόχος είναι η μείωση του αριθμού των κρίσεων οι οποίες στην καλύτερη περίπτωση μειώνονται κατά 50% ή ακόμη και περισσότερο.

Χρησιμοποιείται προτίστως για τον έλεγχο απλών ή μερικών κρίσεων (partial seizures) με ή χωρίς δευτερογενή γενίκευση, ή γενικευμένες κρίσεις οι οποίες είναι πλήρως φαρμακοανθεκτικές.

Γνωρίζοντας οτι οι ασθενείς με επιληψία στούς οποίους έχει τοποθετηθεί νευροδιεγέρτης πνευμονογαστρικού νεύρου, βελτιώνονται και ψυχολογικά, η μέθοδος αυτή έχει ένδειξη και για την θεραπεία της κατάθλιψης με πολύ θετικά αποτελέσματα, όπως προκύπτει από διεθνείς αναφορές. Σαφώς τα κριτήρια για την επιλογή των ασθενών με κατάθλιψη είναι πολύ αυστηρά.

Χειρουργική τοποθέτηση VNS

Η επέμβαση γίνεται συνήθως (απόλυτη προυπόθεση στα παιδιά) με γενική αναισθησία. Με μικρή τομή στον λαιμό, αριστερά, άνω της κλείδας, παρασκευάζεται το πνευμονογαστρικό νεύρο στο ύψος του διχασμού της καρωτίδος σε έσω και έξω, και το τριπολικό ηλεκτρόδιο τοποθετείται πέριξ του πνευμονογαστρικού νεύρου. Ακολούθως, το ηλεκτρόδιο, συνδέεται υποδόρια με τον διεγέρτη που τοποθετείται στην υποκλείδια χώρα. Αφού γίνει ο έλεγχος βατότητας, γίνεται συρραφή και ο ασθενής αφυπνίζεται. Η δοκιμασία διέγερσης και ρύθμιση, γίνεται τα επόμενα εικοσιτετράωρα.

Απο τις πλέον συνήθεις παρενέργιες είναι μια παροδική βραχνάδα (μια εως μερικές ημέρες μετά την διέγερση) ή ξηρός βήχας ενώ βιβλιογραφικά αναφέρονται διαταραχές του καρδιακού ρυθμού (βραδυκαρδία).

Σχηματική απεικόνιση τοποθέτησης νευροδιεγέρτη Φυσικό μέγεθος νευροδιεγέρτη Ρύθμιση διέγερσης στον ασθενή