Κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις

Ο αριθμός των κρανιοεγκεφαλικών κακώσεων (ΚΕΚ) στην Ελλάδα υπολογίζεται ετησίως, περίπου, στις 50.000. Από αυτούς το ήμισυ χρήζει νοσοκομειακής περιθαλψης ενώ το 1/10 χρήζει θεραπεία σε μονάδα εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ) ή / και χειρουργική αντιμετώπιση. Η πλειονότης οφείλεται σε κατευθείαν βία προς το κεφάλι και στο 70-80% αυτών η αιτία είναι τροχαίο ατύχημα. Η νοσηρότητα και η θνησιμότητα παραμένει ακόμη υψηλή και είναι κατά μεγάλο βαθμό εξαρτώμενη από την νευρολογική κατάσταση του ασθενούς κατά την εισαγωγή του στο τμήμα επειγόντων περιστατικών (ΤΕΠ) την περαιτέρω άμεση θεραπευτική αντιμετώπιση σε ΜΕΘ και χειρουργείο αλλά και την μετεγχειριτική αποκατάσταση και αποθεραπεία.

Ο μηχανισμός κάκωσης είναι του τύπου επιτάχυνση-αναχαίτηση (acceleration-deceleration) καθώς το κεφάλι του θύματος κινείται και προσκρούει προς το παρ-μπρίζ του αυτοκινήτου ή το επίπεδο του δρόμου ή τραυματίζεται από κινούμενο αντικείμενο, και ενώ το κρανίο φρενάρεται, ο εγκέφαλος συνεχίζει την κίνηση εντός του κρανίου και τραυματίζεται. Κατά την κάκωση αυτή, όπως λέγεται, <εξ αντιτυπίας > (contre coup), δημιουργούνται θλάσεις και αιμορραγίες με αποτέλεσμα την αύξηση της ενδοκράνιας πίεσης (ΕΚΠ).

 


 

 

Διάσειση

Η διάσειση είναι η ηπιότερη μορφή πρωτοπαθούς κλειστής ΚΕΚ που προκαλείται από αμβλεία βία με παροδική δυσλειτουγία του εγκεφάλου που συνοδεύεται από απώλεια συνείδησης δευτερολέπτων. Η αφύπνηση συνοδεύεται συνήθως από ναυτία, εμετό, πονοκέφαλο και μικρή περιτραυματική αμνησία. Οσο μακρύτερη είναι η αμνησία, τόσο σοβαρότερη είναι η κάκωση. Η διάγνωση είναι κλινική αφού δεν υπάρχουν απεικονιστικά ευρήματα και η θεραπεία είναι συντηρητική, δηλ. ηρεμία, ανάπαυση και παυσίπονα.

Θλάση

Εν αντιθέσει με την διάσειση, η θλάση είναι μία εστιακή πρωτοπαθής κάκωση από μεγαλύτερη βία που έχει σαν αποτέλεσμα πολλαπλές αιμαρραγικές βλάβες και συνοδό οίδημα, με συχνότερη εμφάνιση στους μετωπιαίους και κροταφικούς λοβούς και με απεικονιστικά ευρήματα. Η απώλεια συνείδησης είναι μακρύτερη, λεπτά ή ώρες, και εξαρτάται από την δημιουργία δευτεροπαθών βλαβών. Η θεραπεία είναι αρχικά συντηρητική αλλά ανάλογα με την εξέλιξη μπορεί να χρειαστεί καταστολή, τοποθέτηση ενδο-παρεγχυματικού μετρητή ενδοκράνιας πίεσης (ΕΚΠ), ενδοκοιλιακού καθετήρα ή και κρανιακής αποσυμπίεσης (κρανιεκτομία, αφαίρεση θλάσης, αιματώματος κ.α.).

Κατάγματα κρανίου

Τα κατάγματα ανήκουν στις πρωτοπαθείς κακώσεις . Μπορεί να είναι γραμμοειδή, επιπλεγμένα, εμπιεστικά, στην επιφάνεια ή την βάση κρανίου.

Τα επιφανειακά γραμμοειδή αντιμετωπίζονται συντηρητικά χωρίς ιδιαίτερη θεραπεία ενώ τα αντίστοιχα στην βάση κρανίου χρήζουν ιδιαίτερης παρακολούθησης σε μονάδα αυξημένης φροντίδας (ΜΑΦ) ή και ΜΕΘ αφού συνοδεύονται απο αυξημένη θνησιμότητα. Το κάταγμα βάσης κρανίου μπορεί να επεκτείνεται στο σφηνοειδές ή λιθοειδές οστούν και αναγνωρίζεται κλινικά από αιματώματα γύρω από τον οφθαλμικό κόγχο ( Brillen hematoma, Racoon sign), εκχυμώσεις πίσω από το αυτί στο μαστοειδές (Battle sign), οίδημα, ρινόρροια ή ωτόρροια, αιμοτύμπανο και κακώσεις σε μία ή περισσότερες κρανιακές συζυγίες ( I, II, III, IV, V, VI, VII και VIII).

Η συντηρητική θεραπεία μπορεί να περιλαμβάνει καταστολή σε ΜΕΘ με μέτρηση ΕΚΠ, τοποθέτηση ενδοκοιλιακού καθετήρα, χορήγηση αντι-επιληπτικών και αντιβιοτικών αλλά και περαιτέρω χειρουργική αντιμετώπιση όπως κρανιεκτομία, τοποθέτηση βαλβίδας κ.α.

Επισκληρίδιο αιμάτωμα

Είναι το αιμάτωμα που δημιουργείται μεταξύ κρανίου και σκληράς μήνιγγας από τρώση, συνήθως, κλάδου της μέσης μηνιγγικής αρτηρίας (φλεβικές αιμορραγίες εμφανίζονται σχεδόν μόνο στα παιδιά) η οποία προκαλείται από κάταγμα κρανίου. Λιγότερο συνήθεις αιμορραγικές εστίες εμφανίζονται μετά από τρώση του οβελιαίου κόλπου, εγκάρσιου κόλπου ή από διατιτραίνουσες φλέβες.

Στα παιδιά, ιδιαίτερα αυτά κάτω των 15 ετών, η εικόνα μπορεί να είναι αρχικά, παραπλανητικά ήρεμη και ήπια (25% των ΚΕΚ) με έντονη την εμφάνιση του φωτεινού διαλείμματος (6-12 ώρες χωρίς συμπτώματα) για να γίνει ξαφνικά έντονη, με καλπάζοντα σημεία αυξημένης ΕΚΠ και άμεση ανάγκη χειρουργικής αποσυμπίεσης (κρανιοανάτρηση έως και κρανιεκτομία ). Η θνησιμότητα κυμαίνεται από 20-50%.

Οξύ Υποσκληρίδιο αιμάτωμα

Δημιουργείται μεταξύ σκληράς μήνιγγας και εγκεφαλικού παρεγχύματος μετά από βίαιο τραύμα και τρώση πολλαπλών διατιτραινόντων φλεβών στον θόλο. Εκτός από τις πρώιμες θλάσεις στην εγκεφαλική ουσία, προστίθεται το οίδημα που προκαλείται από την έκπτωση της λειτουργίας των φλεβών. Η κατάσταση είναι ιδιαίτερα σοβαρή με ποσοστά θνησιμότητας τόσο υψηλά όσο η ηλικία του ασθενούς ακόμη και μετά από χειρουργική αποσυμπίεση.

Η χειρουργική αντιμετώπιση σε συνδιασμό με συνεχή μέτρηση της ΕΚΠ, πρέπει να είναι άμεση με κρανιοτομία και / ή κρανιεκτομία , ακόμη και σε υποσκληρίδια μικρού όγκου (πάχους).

Χρόνιο Υποσκληρίδιο αιμάτωμα

Το χρόνιο υποσκληρίδιο αιμάτωμα οφείλεται σε ήπιο τραύμα, στο ήμισυ των περιπτώσεων ( ιδιαίτερα σε πολύ ηλικιωμένα άτομα) σχεδόν απαρατήρητο. Υπάρχουν πολλές θεωρίες για την δημιουργία του, λόγω όσμωσης και δημιουργίας μεμβρανών. Παράγοντες που προδιαθέτουν είναι μεταξύ των άλλων, η ηλικία, η χρήση αντιπηκτικών φαρμάκων και η χρήση αλκοόλ.

Η θεραπεία είναι σχεδόν πάντα χειρουργική με μονήρεις ή πολλαπλές κρανιοανατρήσεις. Ιδιαίτερα σε υποτροπιάζουσες περιπτώσεις απαιτείται κρανιοτομία για την αφαίρεση σκληρών πηγμάτων και μεμβρανών.

 


 

Μέτρηση ενδοκράνιας πίεσης

Ανεξαρτήτως υποκείμενης αιτιολογίας (τραύμα, αιμορραγία, όγκος, φλεγμονή / λοίμωξη), πρωτοπαθής ή δευτεροπαθής αύξηση της ενδοκράνιας πίεσης (ΕΚΠ) αποτελεί για τον ασθενή μία σοβαρή και επικίνδυνη κατάσταση και πρέπει να αντιμετωπίζεται με συνέπεια.

Τόσο η συντηρητική όσο και η χειρουργική θεραπεία στις κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις (ΚΕΚ), εφαρμόζεται πάντα σε συνδιασμό με την μέτρηση της ΕΚΠ.

Ο όγκος εντός του κρανίου ή του σπονδυλικού σωλήνα είναι σταθερός και καταλαμβάνεται υπό φυσιολογικές συνθήκες από τον εγκέφαλο ή τον νωτιαίο μυελό και από το αίμα και το εγκεφαλονωτιαίο υγρό (ΕΝΥ). Είναι η γνωστή σχέση ή το δόγμα των Monroe-Kellie :


               V κρανίου = V εγκεφάλου + V αίμα + V ενυ + (V εξεργασία )    

 (V= όγκος)

 

Ακολούθως, όταν μία χωροκατακτητική εξεργασία εμφανίζεται στον ενδοκράνιο χώρο, επηρεάζεται η σχέση προκαλώντας αρχικά αντιρροπιστική μείωση ή μετατόπιση του ΕΝΥ ή του αίματος. Όταν οι μηχανισμοί αντιρρόπησης εξαντληθούν, συμπιέζεται ο εγκέφαλος και η ΕΚΠ αυξάνεται. Υπό φυσιολογικές συνθήκες η πίεση είναι ομοιόμορφα κατανεμημένη μεταξύ των διαφόρων διαμερισμάτων του εγκεφάλου (υπερσκινίδιος και υποσκινίδιος χώρος), ενώ κατά την αύξηση της ΕΚΠ δημιουργούνται διαφορές πιέσεων μεταξύ των διαφόρων χώρων προκαλώντας παρεκτόπιση και εγκολεασμό.

Οι χειρισμοί που ακολουθούν έχουν σαν στόχο την διατήρηση μιας φυσιολογικής ΕΚΠ.

Η μέτρηση της ΕΚΠ μπορεί να γίνει με την βοήθεια οσφυονωτιαίας παρακέντησης (ΟΝΠ) και στήλης μέτρησης. Σε κλινήρη ασθενή άνευ διαφοράς πιέσεων μεταξύ των διαφόρων ενδοκρανιακών χώρων, η μέθοδος αυτή είναι ασφαλής και ακριβής.

Η φυσιολογική ΕΚΠ είναι 11-19 cm Η2Ο ή 8-14 mm Hg στους ενήλικες ενώ το ανώτατο όριο για τα παιδιά είναι μικρότερο, περίπου 10 cm Η2Ο ή 8 mmHg. Κατά την ύπαρξη εξεργασίας , η μέτρηση μέσω ΟΝΠ είναι ανακριβής και επικίνδυνη και απαγορεύεται.

Ασφαλής μέτρηση της ΕΚΠ γίνεται είτε μέσω ενδοκοιλιακού καθετήρα (δια του οποίου είναι δυνατή η σύγχρονη παροχέτευση ΕΝΥ) είτε μέσω ατραυματικού ενδο-παρεγχυματικού βήσματος οπτικών ινών με τον οποίον είναι δυνατόν να καταμετρηθεί συγχρόνως και η θερμοκρασία και η ιστική οξυγόνωση. Με συνεχή μέτρηση της ενδοκράνιας πίεσης και σε συνδιασμό με τα ακτινολογικά ευρήματα μπορεί να εξατομικευθεί η καλύτερη και η πλέον ασφαλής φαρμακευτική και χειρουργική θεραπεία για τον ασθενή.

Τόσο διεθνείς όσο και προσωπικές μελέτες έχουν δείξει ότι η στοχευμένη θεραπεία διατήρησης μιας φυσιολογικής ΕΚΠ (ICP targeted therapy) έχουν τα καλύτερα αποτελέσματα επιβίωσης και μετα-τραυματικής ποιότητας ζωής σε ασθενείς με ΚΕΚ.

 


 

Συντηρητική θεραπεία των ΚΕΚ

Συντηρητικά αντιμετωπίζονται οι ασθενείς με πολλαπλές μικρές αιμορραγικές εστίες ή θλάσεις , θλάσεις στον θάλαμο και στο στέλεχος με ελεγχόμενη αύξηση στην ΕΚΠ. Ο ασθενής τοποθετείται στον αναπνευστήρα σε καταστολή μειώνοντας την κατανάλωση ενέργειας στον εγκέφαλο. Στόχος είναι πάντα η διατήρηση φυσιολογικής ΕΚΠ, φυσιολογικής θερμοκρασίας, φυσιολογικής ανταλλαγής αερίων, φυσιολογικού κυκλοφορούντα όγκου αίματος.

Θεραπεία στον αναπνευστήρα σημαίνει ότι ο ασθενής αρχικά υπεραερίζεται επιδιώκοντας την πτώση του PCO2 σε λιγότερο από 30 mmHg (3,5 kPa) και PO2 γύρω στα 20 kPa ακόμη και αν αυτό θα σήμαινε υψηλό FIO2. Συγχρόνως απαιτείται η χορήγηση υπνωτικών και μυοχαλαρωτικών φαρμάκων για να επιτευχθεί μέγιστη καταστολή. Αύξηση του PCO2 προκαλεί μείωση της αντίστασης στα εγκεφαλικά αγγεία (CVR) και ως εκ τούτου αύξηση της εγκεφαλικής αιματικής ροής (CBF), του όγκου του εγκεφάλου και της EKΠ. Το αντίθετο, δηλ. μείωση του PCO2 προκαλεί αύξηση της CVR, μείωση της CBF και ακολούθως μείωση της ΕΚΠ.

Δεν είναι γνωστός ο χρόνος που απαιτείται για την αποκατάσταση της ΕΚΠ και έτσι ο υπεραερισμός υπό καταστολή εμπειρικά χρησιμοποιείται αρχικά για 2-3 ημέρες και εξατομικεύεται.

Για την παροδική μείωση του όγκου (V) ενδοκρανιακά , χρησιμοποιούνται υπέρτονα διαλύματα, είτε σαν συμπληρωματική θεραπεία στον αναπνευστήρα, είτε προεγχειριτικά, πχ Μαννιτόλη 200-500 ml bolus, είτε σαν συνεχή θεραπεία 50-100 ml, 4-6 φορές ημερησίως. Διουρητικά όπως πχ η Φουροσεμίδη, μπορούν επίσης να χρησιμοποιηθούν.

Συχγρόνως επιδιώκεται άμεσος έλεγχος θερμοκρασίας με αντιβιοτικά, αντιπυρετικά, ψυκτικά στρώματα κ.α. και ανάλογα με την σοβαρότητα βαρβιτουρικό κώμα.

Εξ ίσου σημαντικός είναι ο έλεγχος των υγρών, των ηλεκτρολυτών και των θερμίδων για να ανταπεξέλθει ο ασθενής στις αυξημένες ανάγκες και τον καταβολισμό.

Εφ όσον οι ΕΚΠ παραμένουν άνω των 20 mmHg συνιστάται αρχικά η παροχέτευση ΕΝΥ και άνω των 25 mmHg ενδείκνυται η χειρουργική αντιμετώπιση – ομόπλευρη με την βλάβη ή και αμφοτερόπλευρη κρανιεκτομία.

 


 

Χειρουργική αντιμετώπιση των ΚΕΚ -  ΚΡΑΝΙΕΚΤΟΜΙΑ

Η ανάγκη κρανιεκτομίας για αποσυμπίεση και αντιμετώπιση μιας αυξημένης ΕΚΠ σε ασθενείς με ΚΕΚ, νεοπλάσματα και αιμορραγίες ήταν γνωστή και επιθυμητή κατά τις πρώτες δεκαετίες μετά τον δεύτερο παγκόσμιο πόλεμο. Μικρές αναγκαστικές διεγχειριτικές κρανιεκτομίες είχαν αρχικά ανεπιθύμητα αποτελέσματα λόγω τοπικού εγκολεασμού και νέκρωσης της εγκεφαλικής ουσίας και αντικαταστάθηκαν παροδικά από περιορισμένες λοβεκτομές με αποσυμπιεστικά πλεονεκτήματα αλλά και λειτουργικούς ακρωτηριασμούς μετωπιαίων και κροταφικών λοβών. Αναγνωρίζοντας καλύτερα την παθοφυσιολογία του οιδήματος του εγκεφάλου και με την συμβολή του κορυφαίου Έλληνα νευροφυσιολόγου Αντώνη Μαρμάρου την δεκαετία του –80 εφαρμόσθηκαν οι ευρείες κρανιεκτομίες, ομόπλευρα μιας βλάβης ή και αμφοτερόπλευρα, επιτυγχάνοντας έτσι θεραπευτική αποσυμπίεση σε ασθενείς με πολύ αυξημένη ΕΚΠ και αρχόμενο εγκολεασμό.

Η κρανιεκτομία θα πρέπει να επεκτείνεται σε όλη την δυνατή επιφάνεια του ημισφαιρίου, να είναι μεγάλου μεγέθους ή της τάξεως των 10 χ 15 εκ., με αστεροειδή σχάση της μήνιγγας και μηνιγγοπλαστική.

Εκτός από τις ΚΕΚ και οιδήματα από αιμορραγίες και όγκους, την τελευταία δεκαετία η εκτεταμένη κρανιεκτομία χρησιμοποιείται επιτυχώς και στα οιδήματα ισχαιμικών αγγειακών επισοδείων (έμφρακτο μέσης εγκεφαλικής αρτηρίας).

Στα εκτεταμένες αιμορραγικές ή ισχαιμικές εξεργασίες στον οπίσθιο βόθρο συνιστάται ευρεία υπινιακή κρανιεκτομία και/ ή τρίτη κοιλιοστομία (βλέπε επίσης υδροκέφαλος).

 


 

Ρινόρροια - Ωτόρροια

Η ρινόρροια και η ωτόρροια είναι δύο συμπτώματα – επιπλοκές των ΚΕΚ, ιδιαίτερα των καταγμάτων βάσης κρανίου, λόγω τρώσης της σκληράς μήνιγγας και του υπαραχνοειδούς χώρου, δημιουργώντας έτσι ένα συρίγγιο μεταξύ του υπαραχνοειδούς χώρου και της ρινικής κοιλότητας ή του έξω ακουστικού πόρου. Σε όλες τις ΚΕΚ η διαρροή ΕΝΥ ανέρχεται σε 1-2%, στα κατάγματα βάσης κρανίου σε 5% και εάν συμπεριλαμβάνονται οι ρινικοί κόλποι, σε 25%. Αιμάτωμα και τοπικό οίδημα μπορεί αρχικά να αναχαιτίσει την άμεση ροή ΕΝΥ, 10-15% εμφανίζεται τις πρώτες 2 ημέρες και 60-70% εντός της πρώτης εβδομάδας.

Ο ασθενής παραπονείται για την ροή άχρωμου ή ελαφρώς ρόζ υγρού από την μύτη ή το αυτί, ή υγρή και αρμυρή γεύση στο στόμα (ροή στον φάρυγγα), ιδιαίτερα όταν σκύβει ή σφίγγεται.

Διάγνωση και θεραπεία

Η ρινόρροια είναι η πλέον συνήθης, επίμονη και δύσκολη στην τοπική διάγνωση που γίνεται με την βοήθεια αξονικής / μαγνητικής τομογραφίας και σκιαγραφικών ουσιών.

Στο ήμισυ των περιπτώσεων υπάρχουν ευρήματα φυσαλίδων αέρα (πνευμοκέφαλος).

Λόγω αυξημένου κινδύνου μηνιγγίτιδας ο ασθενής πρέπει να πάρει προφυλακτική αντιβίωση που καλύπτει αερόβια και αναερόβια. Αρχικά δοκιμάζεται συστηματική οσφυονωτιαία παροχέτευση ΕΝΥ (κλινήρης ασθενής) για 4-6 ημέρες και σε υποτροπιάζουσες περιπτώσεις γίνεται διασφηνοειδική ή διακρανιακή / υπομετωπιαία πλαστική του συριγγίου η οποία σε σπάνιες περιπτώσεις μπορεί να χρειασθεί να επαναληφθεί. Σε ειδικές περιπτώσεις μπορεί να χρησιμοποιειθεί τοποθέτηση κοιλιοπεριτοναικής βαλβίδας.

Η ωτόρροια είναι σχετικά σπάνια (5-10%) και σε αντίθεση με την ρινόρροια, σε > 95% των περιπτώσεων σταματάει αυτόματα εντός της πρώτης εβδομάδας άνευ ιδιαίτερης θεραπείας.

Ενδείξεις για χειρουργική συριγγίου ΕΝΥ

 

 


 

Οστικό έλλειμα κρανίου  -  Κρανιοπλαστική

Οστικά ελλείμματα κρανίου δημιουργούνται μετά από επιπλεγμένα και εμπιεστικά κατάγματα, αποσυμπιεστική κρανιεκτομία λόγω οιδήματος (όγκοι, αιμορραγίες, εμφρακτα) και οστεομυελίτιδα.

Μεγάλα ελλείμματα προκαλούν όχι μόνο αισθητικά προβλήματα στον ασθενή, εγκυμονούν κινδύνους σε ιδιαίτερα εκτεθειμένες περιοχές και προκαλούν λειτουργικές διαταραχές με αυξομειώσεις της ΕΚΠ, πονοκεφάλους, ιλίγγους κ.α.

Ελλείμματα με μικρότερη διάμετρο των 3 εκ. χειρουργούνται μόνο για αισθητικούς λόγους ενώ στα μεγαλύτερα από αυτά συνιστάται σχεδόν πάντα κρανιοπλαστική.

Εφ’όσον δεν προυπάρχει ιστορικό λοίμωξης, η κρανιοπλαστική συνιστάται το συντομώτερο μετεγχειριτικά ή εντός 3 μηνών ενώ σε περιπτώσεις μετεγχειριτικής λοίμωξης η κρανιοπλαστική δεν πρέπει να γίνεται νωρίτερα των 6 μηνών.

Η κρανιοπλαστική είναι δυνατόν να γίνει με σωστά διατηρημένο αυτομόσχευμα ή βιομηχανικό αλλομόσχευμα . Κατά την τοποθέτηση συνιστάται προφυλακτική αντιβίωση και αποφυγή διεγχειριτικής τρώσης του υπραχνοειδούς χώρου.

Διεθνής και προσωπική εμπειρία μαρτυρούν για τα άμεσα ευεργετικά αποτελέσματα μιας κρανιοπλαστικής βοηθώντας ουσιαστικά έναν ήδη βεβαρημένο εγκεφαλικά ασθενή στην περαιτέρω αποκατάστασή του.

Μεγάλα ελλείμματα ενίοτε απαιτούν την συνεργασία με πεπειραμένο πλαστικό χειρουργό.


Προεγχειρητική εικόνα ασθενούς με μεγάλο κρανιακό έλλειμα.

Μια εβδομάδα μετά