Παιδιατρικό Τραύμα

Εγκεφαλικές κακώσεις στα παιδιά

Είναι λίγα τα παιδιά που γίνονται ενήλικες χωρίς κάποτε να μην έχουν κτυπήσει ελαφρά ή σοβαρά το κεφάλι τους. Από τα παιδιά που εισάγονται στο νοσοκομείο με εγκεφαλικές κακώσεις, η θνησιμότητα υπερβαίνει το 1% ετησίως ενώ η νοσηρότητα δεν είναι καταγεγραμμένη. Τα ακτινολογικά ευρήματα δεν μπορούν να προβλέψουν τις διανοητικές δυσλειτουργίες που ακολουθούν μία κάκωση ενώ συνεχής μετατραυματική παρακολούθηση δεν υπάρχει.

Ενδομήτριες εγκεφαλικές κακώσεις είναι σπάνιες ενώ οι μεταγεννητικές είναι περισσότερο συνήθεις και οφείλονται σε καταστάσεις υποξίας κατά την διάρκεια τοκετού. Ο ίδιος ο τοκετός είναι μία ήπια εγκεφαλική κάκωση που όμως σπάνια έχει σοβαρές επιπλοκές.

Κεφαλαιμάτωμα

Είναι μία από τις επιπλοκές του τοκετού (0,5-2,5% των τοκετών), συνήθως κάτω από την μετωποινιακή απονεύρωση ή το περιόστεο. Αρκετές φορές (25%) έχει συνυπάρξει ένα γραμμοειδές κάταγμα με θλάση ή μικρή ρήξη του οβελιαίου κόλπου ή άλλων φλεβών. Ένα τέτοιο αιμάτωμα μπορεί να είναι μεγάλο με κίνδυνο μείωσης του όγκου του αίματος (10% του όγκου του αίματος) που ξαφνικά μπορεί να οδηγήσει σε σόκ. Η θεραπεία είναι συντηριτική, δηλ. δεν συνιστάται παρακέντηση πλην ειδικών περιπτώσεων αφού επιπλοκές μπορούν να συμβούν από λανθασμένη παρακέντηση. Η συντηρητική θεραπεία μπορεί να κρατήσει 3-5 εβδομάδες. Συνιστάται πάντα συνεργασία παιδιάτρου και νευροχειρουργού.

Κατάγματα κρανίου

Τα κατάγματα κρανίου δεν είναι σπάνια σε μικρά παιδιά και η συχνότητα τους ανέρχεται σε 25-40%. Σε νεογνά και βρέφη υπάρχουν κατάγματα ακόμη και χωρίς αιμάτωμα, γραμμοειδή, ενώ εμπιεστικά συναντώνται σε μεγαλύτερες ηλικίες. Στα παιδιά, στα γραμμοειδή κατάγματα, παρουσιάζεται πιο συχνά διάσταση των ραφών σε σχέση με τους ενήλικες.

Το φυσιολογικό εύρος των ραφών είναι 3 χιλιοστά σε ηλικία 2 ετών και 2 χιλιοστά σε ηλικία 3 ετών. Τα γραμμοειδή κατάγματα μπορεί να επιπλακούν από την παρέμβαση μιας λεπτομηνιγγικής κύστης με διάσταση 4 χιλιοστών και να αυξηθούν σε εύρος, αυξανόμενα κατάγματα (growing fracture) τα οποία πρέπει να παρακολουθούνται για πιθανή χειρουργική επέμβαση.


Επισκληρίδιο αιμάτωμα

Το επισκληρίδιο αιμάτωμα είναι σπάνιο και εμφανίζεται στο 2-3% των κρανιοεγκεφαλικών κακώσεων (ΚΕΚ) που νοσηλεύονται στο νοσοκομείο. Στα παιδιά δεν είναι αναγκαία πάντα η ύπαρξη κατάγματος όπως ισχύει για τους ενήλικες. Άλλη διαφορά είναι ότι η βία που χρειάζεται μπορεί να είναι πολύ μικρή, π.χ. πτώση στο ίδιο ύψος – στο πάτωμα, ότι συνήθως δεν υπάρχει απώλεια συνείδησης και ότι το ονομαζόμενο φωτεινό διάλειμμα μπορεί να μην υπάρχει.

Κλινική εικόνα

Αρχικά μετά το τραύμα εμφανίζεται ερεθιστότητα, κόπωση και πονοκέφαλος ενώ μετά την πάροδο κάποιου χρονικού διαστήματος εμφανίζονται κινητικές διαταραχές, ανισοκορία και ταχεία απώλεια αντιδράσεων και συνείδησης.

Θεραπεία

Κρανιοανάτρηση ή κρανιοτομία είναι η ενδεδειγμένη χειρουργική προσέγγιση, συνήθως κρoταφικά, με παροχετεύση του αιματώματος και απολίνωση της αρτηρίας που αιμορραγεί.

Με σωστό ιστορικό και κλινική εκτίμηση, ακόμη και χωρίς ακτινολογική εξέταση, στα παιδιά,( μπορεί να μην υπάρχει χρόνος για ακτινολογική εξέταση με αξονική τομογραφία πριν το χειρουργείο !) τόσο από προσωπική εμπειρία όσο και από ανεκδοτικές και βιβλιογραφικές αναφορές προκύπτει ότι η άμεση χειρουργική παρέμβαση είναι επιθυμητή για την καλύτερη δυνατή πρόγνωση περιορίζοντας τόσο την θνησιμότητα αλλά και την νοσηρότητα.


Υποσκληρίδιο αιμάτωμα

Οξεία υποσκληρίδια αιματώματα στα παιδιά είναι πολύ σπάνια και αναφέρονται συνήθως σε περιπτώσεις κακοποίησης και ξυλοδαρμού. Χρόνια υποσκληρίδια αιματώματα είναι κάπως πιο συχνά και ιδιαίτερα σε ηλικίες κάτω των 2 ετών. Κακώσεις κατά ή μετά τον τοκετό θεωρούνται σαν η σοβαρότερη αιτία δημιουργίας τους ενώ τα συμπτώματα γίνονται εμφανή στο 50% πρίν την ηλικία των 6 μηνών. Τις περισσότερες φορές (80-90%) είναι αμφοτερόπλευρα. Ο υποσκληρίδιος χώρος δεν καταλαμβάνεται πάντα από αίμα αλλά περιέχει σε αντίθεση με το ΕΝΥ, υψηλό ποσοστό λευκώματος.

Θεραπεία

Η θεραπεία είναι πάντα χειρουργική, κρανιοανάτρηση, κρανιοτομία ή παροχέτευση (βαλβίδα). Εάν δεν συνυπάρχουν σοβαρές εγκεφαλικές θλάσεις, η πρόγνωση είναι καλή.


Μακρόχρονες επιδράσεις των ΚΕΚ στα παιδιά

Εστιακά νευρολογικά προβλήματα εντοπίζονται σχετικά εύκολα μετά από ΚΕΚ στα παιδιά ενώ είναι δύσκολο με τον εντοπισμό και διάγνωση διανοητικών διαταραχών και επιληπτικών κρίσεων. Ο κίνδυνος επιληπτικών κρίσεων είναι 3-6% ακόμη και μετά από ήπιες ΚΕΚ και αυξάνεται όταν πρόκειται για διατιτραίνον τραύμα και απώλεια συνείδησης που ξεπερνά το ένα 24-ωρο. Πολύ υψηλότερος είναι ο κίνδυνος μετατραυματικής επιληψίας μετά από επισκληρίδιο, υποσκληρίδιο ή ενδοεγκεφαλικό αιμάτωμα(30-50%).

Φυσιολογικό εγκεφαλογράφημα (ΗΕΓ) χωρίς παροξυσμικές διαταραχές 3 μήνες μετά το τραύμα είναι καλό προγνωστικό σημείο.

Διανοητικές διαταραχές και ψυχοκινητική καθυστέρηση είναι λιγότερο συνήθεις συγκριτικά με τους ενήλικες όπως και το μεταδιασεισικό σύνδρομο είναι λιγότερο σύνηθες και ενώ στους ενήλικες παρουσιάζεται με πονοκέφαλο, ίλιγγο και ερεθιστότητα, στα παιδιά μπορεί να παρουσιάζεται με ενούρηση, επιθετικότητα, διαταραχές ύπνου και χαμηλές επιδόσεις στο σχολείο.

Περισσότερο σπάνια επιπλοκή είναι η εμφάνιση μετατραυματικού υδροκέφαλου.Τέλος, από διάφορες μελέτες προκύπτει ότι τα παιδιά που προέρχονται από πιο συγκροτημένο οικογενειακό περιβάλλον έχουν καλύτερη έκβαση μετά από ΚΕΚ απ'ότι παιδιά από προβληματικές οικογένειες.


Κακώσεις σπονδυλικής στήλης

Οι κακώσεις της σπονδυλικής στήλης στα παιδιά είναι σχετικά σπάνιες και αποτελούν μόνο το 5% όλων των παιδικών ατυχημάτων. Κακώσεις κατά την διάρκεια τοκετού είναι σπάνιες ενώ κακώσεις από τροχαία ατυχήματα του τύπου "whip lash" καθώς και πτώσεις από ύψος είναι οι πλέον συνήθεις αιτίες. Όπως και σε άλλες επιδράσεις στον νωτιαίο μυελό, παρατηρείται νευρολογική σημειολογία αντίστοιχα με το επίπεδο της βλάβης ενώ ακτινολογικά ευρήματα μπορεί να μην υπάρχουν. Οι δυσκολίες αυτές οφείλονται περισσότερο στην πλαστικότητα του παιδικού σκελετού και ιδιαίτερα στην υπερκινητικότητα της αυχενικής μοίρας.

Ψευδο-υπεξαρθρώσεις και φυσιολογικές παραλλαγές

Η παιδική αυχενική μοίρα διαφέρει σε πολλά πράγματα από αυτήν στους ενήλικες, ιδιαίτερα ακτινολογικά, κάτι που μερικές φορές είναι αιτία παρεξηγήσεων και λανθασμένων διαγνώσεων. Οι ανατομικές διαφορές και οι δυσκολίες στην διάγνωση μειώνονται μετά την ηλικία των 8 μηνών, τότε που η αυχενική σπονδυλική στήλη των παιδιών ομοιάζει με αυτήν στους ενήλικες.

Ένα από τα παραδείγματα είναι η διαφορά της κινητικότητας του άτλαντα σε σχέση με τον επιστροφέα. Κατά την κάμψη, παρεκτοπίζεται ο άτλαντας στα παιδιά 3-4 χιλιοστά μπροστά από τον επιστροφέα ενώ κατά την έκταση μπορεί να βρεθεί πίσω και από την οπίσθια επιφάνειά του. Αντίστοιχα μπορεί το χάσμα που δημιουργείται μεταξύ των ακανθωδών αποφύσεων να φαίνεται παθολογικό και να προκαλέσει ανησυχίες ή ακόμη και επεμβάσεις.

Κακώσεις ανώτερης αυχενικής μοίρας ( Α1 – Α2 ) στα παιδιά.

Οι κακώσεις στον άτλαντα (Α1) και τον επιστροφέα (Α2) είναι πιο συνήθεις στα παιδιά σε σύγκριση με τους ενήλικες. Στους ενήλικες το ποσοστό των κακώσεων στο Α1-Α2 είναι περίπου 16% όλων των κακώσεων της αυχενικής μοίρας ενώ στα παιδιά κυμαίνεται μεταξύ 40-70%.

Η σημαντικότερη αιτία είναι το σχετικά μεγάλο κεφάλι στα παιδιά σε σχέση με το σώμα τους και οι αδύναμοι αυχενικοί μύες. Ετσι μία κάκωση μπορεί να προκληθεί μετά από ελάχιστη βία. Η συνηθέστερη κάκωση είναι το ονομαζόμενο "κάταγμα του κρεμασμένου" (Hangman's fracture) δηλ. αμφοτερόπλευρο κάταγμα πετάλων του επιστροφέα και συγχρόνως υπεξάρθρωση του Α2 σε σχέση με το Α3.

Κατάγματα του οδόντα είναι επίσης συνήθη. Αυτά γίνονται κοντά στην βάση του οδόντα και δεν απεικονίζονται εύκολα σε πρόσθιο-οπίσθια (en face ) απεικόνιση. Τα κατάγματα αυτά μπορούν να αντιμετωπισθούν συντηριτικά με Halo ή κολάρο σε θέση έκτασης αλλά δεν είναι καθόλου ακίνδυνα. Μπορούν δε, εύκολα να παραβλεφθούν. Σε περίπτωση οστικής απορρόφησης, αστάθειας ή υπεξαρθρωσης γίνεται ίλωση ή οπίσθια σπονδυλοδεσία.

Κακώσεις κατώτερης αυχενικής μοίρας

Μεταξύ των κακώσεων στην κατώτερη αυχενική μοίρα επικρατούν οι κακώσεις στον τοκετό που οφείλονται σε τράβηγμα ή στρέψη. Οι κακώσεις αυτές χαρακτηρίζονται από την άσχημη συσχέτιση της κλινικής εικόνας με την ακτινολογική και που μερικές φορές διευκρινίζονται μόνο μετά την νεκροψία.

Η θεραπεία των κακώσεων της κατώτερης αυχενικής μοίρας είναι συνήθως συντηρητική. Χειρουργική σταθεροποίηση είναι λιγότερο αναγκαία εκτός από περιπτώσεις με πολύ ασταθή κατάγματα όπου μία οπίσθια σπονδυλοδεσία μπορεί να αποτρέψει μία μελλοντική κύφωση.


Θωρακο-οσφυικές κακώσεις:

Σταθερές κακώσεις

Η συνηθέστερη αιτία των θωρακο-οσφυικών κακώσεων στα παιδιά είναι η βίαιη υπερέκταση π.χ. πτώση από ύψος η σε διάφορα σπόρ. Είναι σύνηθες ο ασθενής να παραπονείται για μέτριας έντασης πόνο στην κοιλιακή χώρα. Ετσι είναι εύκολο η κάκωση να παραβλεφτεί, να παρερμηνευτεί και να μείνει αθεράπευτη. Τα κατάγματα είναι συνήθως συμπιεστικά ( wedge fracture) και συνυπάρχουν σε περισσότερο από ένα επίπεδα. Συνήθως δεν υφίσταται νευρολογική σημειολογία. Η θεραπεία είναι, με λίγες εξαιρέσεις, συντηρητική.

Είναι σημαντικό να παρακολουθηθεί ο ασθενής μετατραυματικά, κλινικά και απεικονιστικά για να εξετασθεί ο βαθμός της ανατομικής αποκατάστασης. Σε παιδιά π.χ. κάτω των δέκα ετών και μετά από μέτρια κάκωση, παρατηρείται πλήρης αποκατάσταση των σπονδύλων.

Ασταθείς κακώσεις

Η πιο συνήθης αιτία των ασταθών θωρακο-οσφυικών κακώσεων στα παιδιά είναι μία βίαιη κάμψη-περιστροφή που συνήθως οφείλεται σε τροχαίο, κάκωση από ζώνη γοφών (ζώνη στη μέση του πίσω καθίσματος κάποιων ακόμη αυτοκινήτων και λεωφορείων ), πτώση από ύψος και σε επίκινδυνα σπόρ. Οι κακώσεις της ζώνης είναι συνήθως στο ύψος Ο1-Ο3 και συνδιάζονται με κακώσεις και θλάσεις στην κοιλιακή χώρα.

Η θεραπεία σε πρώτη φάση μπορεί να είναι συντηριτική έλξη και/ ή χειρουργική. Η παρακολούθηση πρέπει να γίνει εντατικά μέχρι πλήρη ίαση (για τις πρώτες 12 εβδομάδες) και μετά κατά καιρούς μέχρι πλήρη ανάπτυξη για να αποφευχθούν μετατραυματικές αλλοιώσεις.