Free Joomla Templates by FatCow Coupon

Πόνος, Χειρουργική πόνου και Λειτουργική Νευροχειρουργική

Πόνος, Χειρουργική πόνου και Λειτουργική Νευροχειρουργική

Ο πόνος είναι η ποιό σημαντική αλλά πλέον δυσάρεστη αίσθηση. Είναι η αίσθηση που επικρατεί όλων των άλλων και επηρεάζει τις διάφορες δραστηριότητες του εγκεφάλου μας. Ο πόνος προειδοποιεί και προφυλάσσει τα άτομα που έχουν καλό επίπεδο συνείδησης, υπάρχει όμως και σε άτομα με πλήρη απώλεια αισθήσεων (κώμα).

Ο πόνος αποτελείται απο:

  1. ένα αισθητικό ερέθισμα που μεταφέρεται μέσω των δ-ινων (νεοθαλαμονωτιαίο σύστημα) που προβάλεται στον βρεγματικό φλοιό και,
  2. ένα συγκινητικό/αισθηματικό ερέθισμα που μεταφέρεται μέσω των C-ινων (παλαιοθαλαμονωτιαίο σύστημα) που προβάλεται τόσο στον μετωπιαίο όσο και στον βρεγματικό λοβό και το επιχείλιο σύστημα (limbic system).

Ο πόνος γίνεται αντιληπτός διαφορετικά από άτομο σε άτομο και ανάλογα με διαφορετικές καταστάσεις. Επηρεάζεται από παλιές εμπειρίες, αλλά ευτυχώς δεν υπάρχει μνήμη πόνου. Ανησυχία και άγχος αυξάνουν μία επώδυνη αίσθηση ενώ σιγουριά καθησυχάζει.

Όταν δεν υπάρχει ή δεν είναι δυνατή η φαρμακοθεραπεία, εφαρμόζονται νευροχειρουργικές τεχνικές για την θεραπεία του χρόνιου πόνου. Υπάρχει νευροπαθητικός, πόνος που οφείλεται σε οργανική βλάβη του νευρικού συστήματος και νευρογενής ή πόνος αισθητικών υποδοχέων (nociceptive) που εμφανίζεται μετά απο ερεθισμό των ειδικών αισθητικών υποδοχέων (nociceptors).

Η νευροχειρουργική θεραπεία σε πρώτη επιλογή στρέφεται κατά του νευροπαθητικού πόνου.

Νευροπαθητικοί πόνοι

  • Συνέπεια άμεσης νευρικής βλάβης π.χ. τραύμα, εγχείρηση, όγκος, βλάβη απο ακτινοθεραπεία, εκρίζωση/εξέλκωση νεύρου, κήλη μεσοσπονδυλίου δίσκου
  • Συνέπεια έμμεσης νευρική βλάβης π.χ. λοίμωξη, φλεγμονή, μεταβολική / τοξική βλάβη
  • Ιδιοπαθής πόνος π.χ. νευραλγία τριδύμου, νευραλγία γλωσσοφαρυγγικού, κ.α.

 

Η νευροχειρουργική θεραπεία του πόνου διακρίνεται σε:

  1. καταστρεπτική,
  2. διεγερτική/ερεθιστική

Με τις καταστρεπτικές μεθόδους αντιμετωπίζονταν στο παρελθόν νευροπαθητικοί ριζιτικοί πόνοι στις οπίσθιες ρίζες με περιφερική αποκοπή νεύρων, ριζοτομία, εγχύσεις / διηθήσεις αναισθητικών ή νευρολυτικών ουσιών στον επισκληρίδιο χώρο, χορδοτομή (μυελοτομή), διατομή προσθίου συνδέσμου και DREZ (Dorsal root entry zone) στον νωτιαίο μυελό, επεμβάσεις στον θάλαμο και το στέλεχος. Σήμερα είναι εξαιρετικά σπάνια η χρήση των μεθόδων αυτών (μόνο περιστασιακά σε σπάνιες και δύσκολες μορφές καρκίνου) αφού οι ερεθιστικές/διεγερτικές μέθοδοι προσφέρουν το ίδιο καλά αποτελέσματα με περισσότερη ασφάλεια για τον ασθενή.

Εξαίρεση αποτελούν ίσως περιορισμένες στερεοτακτικές επεμβάσεις σε συγκεκριμένους πυρήνες του θαλάμου ή κοντά στον θάλαμο με καλά αποτελέσματα αναλγησίας όπως π.χ. βλάβη στην πρόσθια τοξοειδή έλικα (Cingulotomia) ή έσω κάψα (Capsulotomia).


Στερεοτακτικό σύστημα Leksell

Η χρήση της διεγερτικής/ερεθιστικής θεραπείας υπο μορφή διαδερμικού ερεθισμού -TNS (Transcutaneous nerve stimulation) ή ερεθισμού των οπισθίων ριζών DCS (Dorsal column stimulation) έχει σταδιακά αυξηθεί σαν θεραπευτική μέθοδος πόνου την τελευταία τριακονταετία, ιδιαίτερα για τον χρόνιο πόνο. Οι μέθοδοι αυτοί ήταν η εξέλιξη προσπάθειας εμφύτευσης ηλεκτροδίων στις οπίσθιες ρίζες του μυελού για παρεμπόδιση του πόνου σύμφωνα με την θεωρία των Melzack & Wall (Gate control theory). Απόλυτη προυπόθεση είναι οτι οι νευρικές ίνες και δέσμες των ανερχομένων οδών να είναι άθικτες.

Ο τύπος του πόνου που απαντά καλά σε ηλεκτρογενή διέγερση/ερέθισμα, είναι ο νευρογενής ή νευροπαθής πόνος. Το TNS μπορει να χρησιμοποιηθεί με υψηλή συχνότητα (80-100 Hz) για επι πολής πόνους ή χαμηλή συχνότητα (2-4 Hz) για εν τω βάθει πόνους. Πόνοι κατάλληλοι για ΤΝS είναι π.χ. νευραλγία απο έρπη ζωστήρα (μεθερπετική νευραλγία), μετατραυματική νευραλγία, ισχυαλγία, κάποιες μορφές πονοκεφάλου (όχι νευραλγία τριδύμου), πόνος κατά τον τοκετό και κνησμός.

Το DCS μπορεί να χρησιμοποιηθεί σε πόνους μετά απο ακρωτηριασμό (Πόνος μέλους φάντασμα), εξέλκωση, μετατραυματική νευροπάθεια και αλγοδυστροφία (συμπαθητική δυστροφία), ριζοπάθεια και πόνους στην σπονδυλική στήλη μετά απο μετεγχειριτικές επιπλοκές (failed back syndrome), πόνους λόγω περιφερειακής αγγειακής ανεπάρκειας και ισχαιμίας μυοκαρδίου, καυσαλγία και για δυσαισθησία μετά απο χορδοτομία (μυελοτομία).

Η χειρουργική τοποθέτηση DCS είναι απλή και ακίνδυνη και μπορεί να γίνει διαδερμικά ή με μικροπεταλεκτομία και ακτινοσκόπιση.